Ärztliche Bestandsaufnahme

Medizinisches Ziel

Beschwerden, Risiken und Vorbefunde so vollständig erfassen, dass daraus eine begründete Auswahl weiterer Untersuchungen entsteht.

Typische Anlässe

• erste Vorstellung ohne aktuelle ärztliche Betreuung
• unklare Beschwerden wie Erschöpfung oder Leistungsabfall
• vorhandene Befunde, die zusammenhängend eingeordnet werden sollen

Wann sinnvoll – und wann nicht

Immer als Ausgangspunkt – ohne Bestandsaufnahme wird keine Diagnostik geplant.

Kein Ersatz für die Notfallversorgung: bei akuten, bedrohlichen Beschwerden gilt der Notruf 112.

Vorbereitung

• vorhandene Befunde, Arztbriefe und Bildgebung mitbringen oder vorab übermitteln
• aktuelle Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel mit Dosis notieren
• keine Nüchternheit erforderlich; Medikamente werden nicht eigenmächtig abgesetzt

Ablauf

1. 1strukturierte Anamnese zu Beschwerden, Vorerkrankungen, Familie, Beruf und Alltag
2. 2Durchsicht der mitgebrachten Unterlagen
3. 3körperliche Untersuchung inklusive Blutdruck, Puls, Größe, Gewicht
4. 4gemeinsame Festlegung der Fragestellung und der nächsten Schritte

Was dokumentiert wird

• dokumentierte Anamnese und Untersuchungsbefund
• Medikations- und Befundübersicht
• schriftlich festgehaltene Fragestellung und Zielsetzung

Grenzen der Methode

• Gespräch und Untersuchung allein schließen Erkrankungen nicht aus
• die Aussagekraft hängt von der Vollständigkeit der Angaben und Vorbefunde ab

Wie es weitergeht

Bei auffälligem Ergebnis: Auffälligkeiten führen zu gezielten Untersuchungen oder – bei dringlichem Befund – zur sofortigen ärztlichen Klärung.

Bei unauffälligem Ergebnis: Ohne Auffälligkeiten wird besprochen, welche Vorsorgeintervalle sinnvoll sind; das Thema gilt nicht als abgehakt.

Verlauf: Termin zur Ergebnisbesprechung; weitere Intervalle nach ärztlicher Einschätzung.

Passende Module

• Basislabor nach Fragestellung
• Befundzusammenführung und Verlaufssteuerung